入会の申し込み
熊本県自閉スペクトラム症協会に入会を申し込みます。
以下の内容を記入し、「確認する」ボタンを押してください。
申込者
会員氏名
*
ふりがな
*
種別
*
正会員（保護者）
正会員（保護者以外）
賛助会員
会則により保護者の方は正会員での入会が条件となっております。
住所・連絡先
郵便番号
住所1
*
住所2
電話
携帯
E-Mail
*
メールでの情報送信を希望する
部会
ゆっくり部会
（知的障害のある自閉症児・者の保護者）
コスモス部会
（知的障害のない自閉症児・者の保護者）
両方にチェックできます。
対象となるお子さん
お子さん（1）
名前
ふりがな
元号
選択
令和
平成
昭和
西暦
年
月
日
お子さん（2）
名前
ふりがな
元号
選択
令和
平成
昭和
西暦
年
月
日
お子さん（3）
名前
ふりがな
元号
選択
令和
平成
昭和
西暦
年
月
日
備考
その他連絡事項
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